脑出血系统管理

• 卒中健康教育
  • 针对健康人群和卒中患者开展健康教育，减少诊断和治疗时间延误（I类推荐，B级证据，新增）
• 区域性卒中医疗系统
  • 建立区域性卒中医疗系统，尽快实施诊疗措施（I类推荐，C级证据，新增）
  • 具备基础诊疗能力的医疗机构，如CT扫描、卒中单元等
  • 具备高级诊疗能力的医疗机构，如神经危重症监护、神经外科团队等

诊断及病因筛查

院前评价与管理

• 快速诊断和评估脑出血至关重要（I类推荐，C级证据，新增）
• 尽早启动急诊医疗服务系统，减少诊断和治疗时间延误（I类推荐，B级证据，新增）

病史采集、体格检查和实验室检查

• 询问病史、完善检查，确定出血类型、活动性疾病和不良结果风险（I类推荐，B级证据，新增）

脑出血的影像学评价

脑出血影像学诊断与评价

• 快速进行CT或MRI检查诊断自发性脑出血（I类推荐，B级证据）
• 症状出现后24h内连续头颅CT检查，评估血肿扩大（IIa类推荐，B级证据，新增）
• 动态头颅CT检查，评估血肿扩大、脑积水和脑疝风险（IIa类推荐，C级证据，新增）
• 平扫CT和（或）CTA检查评价血肿扩大风险（IIb类推荐，B级证据修订）

脑血管病因影像评价

• 怀疑血管病变或肿瘤时，选择相关检查确定诊断（I类推荐，C级证据）
• 特定年龄段出血患者完善CTA、CTV检查（I类推荐，B级证据，新增）
• 无创血管评价阴性时，DSA检查排除大血管病变（IIa类推荐，B级证据，新增）
• CTA／MRA提示病变时，完善DSA明确并处理病变（I类推荐，C级证据，新增）
• CTA／CTV阴性时，完善MRI明确非大血管病变（IIa类推荐，B级证据，新增）
• 原发性脑室出血完善DSA检查（I类推荐，B级证据，新增）
• DSA阴性且无明确病变，发病后3 - 6个月复查DSA（IIb类推荐，B级证据，新增）

脑出血急性期干预

强化血压管理

• 发病后2h内治疗，1h内达目标血压，降低血肿扩大风险（IIa类推荐，B级证据，新增）
• 收缩压＞220mmHg，积极降压（IIa类推荐，C级证据）
• 收缩压150 - 220mmHg，降至140mmHg并维持在130 - 150mmHg（IIa类推荐，A级证据，修订）
• 收缩压＞150mmHg，降至130mmHg以下可能有害（III类推荐，B级证据，新增）
• 出血体积大等情况，强化降压安全性和有效性不明（IIb类推荐，B级证据，新增）
• 降压治疗期间监测血压，平稳控制（IIa类推荐，B级证据，修订）

凝血障碍相关脑出血急诊干预

• 停用抗凝药物，使用快速拮抗剂，提高生存率（I类推荐，C级证据）
• INR≥2.0，使用4F - PCC纠正INR（I类推荐，B级证据）
• 不推荐使用重组人凝血因子VIIa（III类推荐，B级证据）
• INR在1.3 - 1.9，使用PCC纠正INR（IIb类推荐，C级证据）
• 凝血因子替换治疗后，静脉注射维生素K（I类推荐，C级证据）
• 服用达比加群酯或Xa因子拮抗剂，使用活性炭抑制吸收（IIb类推荐，C级证据）
• 服用Xa因子拮抗剂，使用andexanet alfa逆转抗凝作用（IIa类推荐，B级证据）
• 服用Xa因子拮抗剂，使用4F - PCC或活化PCC改善止血效果（IIb类推荐，B级证据）
• 服用达比加群酯，使用依达赛珠单抗逆转抗凝作用（IIa类推荐，B级证据）
• 无依达赛珠单抗时，使用活化PCC或PCCs、肾脏替代治疗（IIb类推荐，C级证据）
• 普通肝素或低分子量肝素相关出血，使用硫酸鱼精蛋白逆转抗凝作用（IIa类推荐，C级证据；IIb类推荐，C级证据）

抗血小板药物相关脑出血急诊干预

• 停用抗血小板药物（I类推荐，C级证据）
• 阿司匹林治疗患者，紧急手术可考虑输注血小板（IIb类推荐，C级证据，修订）
• 无紧急手术，阿司匹林治疗患者不应输注血小板（III类推荐，B级证据，修订）
• 阿司匹林治疗患者，去氨加压素或联合输注血小板效果不确定（IIb类推荐，C级证据，新增）

止血治疗

• 输注重组人凝血因子VIIa改善预后有效性不明（IIb类推荐，B级证据，修订）
• 应用氨甲环酸改善预后有效性不明（IIb类推荐，A级证据，修订）

脑血管结构异常相关脑出血急诊干预

• 危及生命的继发性脑出血，可考虑手术治疗，权衡治疗策略（IIa类推荐，C级证据）

脑出血的内科及重症监护治疗

基础监测与治疗

卒中单元

• 自发性脑出血在卒中单元治疗，改善预后，降低死亡率（I类推荐，A级证据，修订）

神经重症监护病房

• 中重度脑出血等情况，在神经重症监护病房治疗，改善预后，降低死亡率（I类推荐，B级证据，修订）

常见并发症管理

卒中相关肺炎

• 吞咽困难筛查，降低误吸和肺炎风险（I类推荐，B级证据，修订）
• 使用ICH - APS量表评估肺炎风险（I类推荐，B级证据，新增）

深静脉血栓形成和肺栓塞

• 不能活动患者，诊断当日开始血栓泵治疗（I类推荐，B级证据，修订）
• 弹力袜对预防下肢静脉血栓无获益（III类推荐，B级证据，修订）
• 低剂量普通肝素或低分子量肝素降低肺栓塞风险（IIb类推荐，C级证据，新增）
• 发病后24 - 48h开始预防血栓形成（IIb类推荐，C级证据，修订）
• 合并近端深静脉血栓或肺栓塞，发病后1 - 2周延迟使用肝素治疗（IIb类推荐，C级证据，修订）
• 不能抗凝治疗，使用可回收滤器作为桥接方案（IIa类推荐，C级证据，修订）

消化道出血

• 密切观察呕吐物、大便及胃管内容物，必要送检（IIa类推荐，C级证据，新增）
• 预防性使用质子泵抑制剂等药物（IIa类推荐，C级证据，新增）

尿路感染

• 高危因素患者，加强预防措施（IIb类推荐，C级证据，新增）

血糖管理

• 监测血糖，降低高低血糖风险（I类推荐，B级证据，修订）
• 治疗低血糖降低死亡率，治疗中重度高血糖可能改善预后（I类推荐，B级证据，新增；IIa类推荐，C级证据，新增）

心脏并发症

• 早期进行心电图及心肌酶谱检查（IIa类推荐，C级证据）

脑水肿

• 早期预防性高渗治疗疗效不明（IIb类推荐，B级证据，新增）
• 大剂量高渗治疗降低颅内压（IIb类推荐，C级证据，新增）
• 不推荐使用皮质类固醇治疗颅内压升高（III类推荐，B级证据，新增）

症状性癫痫

• 癫痫发作，给予抗癫痫药物治疗；不预防性应用（I类推荐，A级证据；III类推荐，B级证据）
• 精神状态改变且监测到痫样放电，给予抗癫痫药物治疗（I类推荐，C级证据）
• 意识障碍加重与影像学表现不一致，使用脑电图监测（IIa类推荐，C级证据）

高颅压

• GCS评分≤8分，给予颅内压监测，控制颅内压和脑灌注压（IIa类推荐，C级证据）
• 颅内压增高，卧床、抬高床头、观察生命体征，给予甘露醇脱水（I类推荐，B级证据）
• 颅内压增高，监测心、肾及电解质，联合使用脱水药物（IIa类推荐，B级证据）

脑积水

• 推荐脑室外引流治疗，意识水平下降时更适用（IIa类推荐，B级证据）

脑出血的外科治疗

微创血肿清除

• 有条件的卒中中心，可考虑神经内镜或立体定向血肿抽吸术，可能降低死亡率，功能获益不明（IIa类推荐，A级证据）
• 不同等级医疗单位依自身条件选手术方式（IIa类推荐，C级证据）
• 无影像引导技术时，专业医师可考虑微创穿刺血肿清除术（IIa类推荐，B级证据）
• 单纯性基底节出血（血肿量＜30mL），微创抽吸引流术可能有效（IIa类推荐，C级证据）
• 微创治疗残余血肿体积应≤15mL（II类推荐，B级证据）
• 脑室内出血，脑室外引流联合rt - PA安全，助降重症死亡率，神经功能改善不明（IIb类推荐，A级证据）

开颅血肿清除

• 幕上血肿病情恶化者，可考虑血肿清除术挽救生命（IIa类推荐，C级证据）
• 早期血肿清除术优势不明确（IIb类推荐，A级证据）
• 昏迷、大血肿致中线移位或颅内压增高的幕上脑出血，去骨瓣减压术联合或不联合血肿清除术可能降死亡率（IIa类推荐，C级证据）
• 幕下脑出血伴脑干受压等情况，推荐急诊开颅血肿清除术，可联合脑室外引流术降死亡率（I类推荐，B级证据）
• 不推荐单纯脑室外引流作为初始治疗（III类推荐，C级证据）

复合手术干预脑出血

• 医疗和病情允许时，复杂脑出血患者可在复合手术室手术，降低风险（IIa类推荐，C级证据）

脑出血二级预防

脑出血后卒中复发风险评价

• 治疗决策考虑复发因素：首次脑叶出血、高龄、脑叶微出血、弥漫性皮质表面铁沉积、高血压控制不良、亚裔或非裔、载脂蛋白Eε2或ε4等位基因（IIa类推荐，B级证据）

脑出血的二级预防

• 自发性脑出血患者，控制血压预防复发（I类推荐，B级证据）
• 控制血压目标＜130／80mmHg（IIa类推荐，B级证据）
• 有指征者权衡后用抗血小板药物预防血栓（IIa类推荐，B级证据）
• 伴非瓣膜病房颤者权衡后用抗凝药预防血栓、降全因死亡率（IIb类推荐，B级证据）
• 需抗凝治疗，7 - 8周启动；无法抗凝可考虑左心耳封堵术（IIb类推荐，C级证据）
• 伴高危因素者可早期恢复抗凝（IIa类推荐，C级证据）
• 有指征者用他汀类药物对脑出血结局和复发影响不确定（IIb类推荐，B级证据）
• 长期用非甾体抗炎药增加风险（III类推荐，B级证据）
• 改变生活方式降复发风险（IIa类推荐，C级证据）
• 改变生活方式促进功能恢复（IIb类推荐，C级证据）
• 照料者接受教育训练助患者改善生活质量（IIa类推荐，C级证据）

脑出血的康复和功能重建

脑出血的预后评价

• 评估出血严重程度作为初始评估一部分（I类推荐，B级证据）
• 用于评估功能预后及沟通（IIb类推荐，B级证据）
• 不作为预测个体预后或限制治疗唯一依据（III类推荐，B级证据）
• 可用评分量表：ICH - FOS、Max - ICH量表、脑出血评分等（I类推荐，B级证据）

脑出血后神经行为并发症

• 急性期后筛查抑郁和焦虑（I类推荐，B级证据）
• 中重度抑郁患者，心理和药物治疗减轻症状（I类推荐，B级证据）
• 情绪障碍者用SSRI治疗改善症状（IIa类推荐，B级证据）
• 急性期后筛查认知障碍（I类推荐，B级证据）
• 认知障碍患者专科治疗改善功能（IIa类推荐，B级证据）
• 可考虑用胆碱酯酶抑制剂或美金刚治疗（IIb类推荐，C级证据）

脑出血的康复治疗

• 多学科制订康复方案（I类推荐，A级证据）
• 发病24h内高强度活动无益（III类推荐，B级证据）
• 中度患者24 - 48h内早期康复可能改善预后（IIb类推荐，B级证据）
• 早期支持出院增加居家可能性（I类推荐，A级证据）
• 无抑郁症患者用氟西汀无效（III类推荐，A级证据）

脑出血的医疗质量监测与改进

• 进行脑出血严重程度评分（IIa类推荐，C级证据）
• 急性期积极监测管理血压（IIa类推荐，C级证据）
• 抗凝相关脑出血尽快逆转凝血障碍（I类推荐，C级证据）
• 早期评估预防静脉血栓栓塞（IIa类推荐，C级证据）
• 早期评估管理卒中相关肺炎（IIa类推荐，C级证据）
• 常规吞咽评估（IIa类推荐，C级证据）
• 尽早康复治疗（IIa类推荐，C级证据）
• 不推荐用皮质类固醇治疗颅内压增高和脑水肿（III类推荐，C级证据）
• 以卒中单元为绩效指标（IIa类推荐，C级证据）